Een huis voor zieken, ongeneeslijke doden en wandelende ongelukjes, maar ook een huis voor artsen, verpleegkundigen, schoonmakers en allerlei andere specialisten. Als je ziek bent ga je naar het ziekenhuis. Maar ziek worden kan ook in een ziekenhuis. En zoals in elk huis worden ook hier fouten gemaakt.
Zo zijn er verhalen van mensen met een hartruisje waarvan een geamputeerd rechterbeen uiteindelijk het resultaat is. Verkeerde procedures. Het ene ziekenhuis zet een kruisje op het goede been. Het andere op het te amputeren been. Bijvoorbeeld bij een maagoperatie waarvan de lever scheurde omdat de dienstdoende arts zichzelf iets teveel als God zag en het niet nodig achtte het juiste gereedschap te gebruiken terwijl hij de in coma liggende patiënt nog even beledigde over zijn obesitas en bijbehorende kleine penis. En dit alles om indruk te maken op de assistentes. Beide weggeschreven onder complicaties tijdens de operatie. En daarmee is de kous af. Of de orthopedisch chirurg die onnodig risicovolle operaties volledig buiten protocol uitvoerde omdat hij een visionair dacht te zijn en het wel beter wist. En alle operatiekamerbewoners keken toe en deden niets.
Er wordt niets geleerd van fouten in de medische wereld zou je zeggen. Fouten worden door middel van creatief boekhouden witgewassen. De wittedokter criminaliteit. Nu schijnt hier wel verandering in te komen door meer openheid vanuit de opleiding te promoten. Maar een arts in opleiding is afhankelijk van zijn of haar opleider en zal dus niet iets openbaren wat zijn of haar opleiding in gevaar zal brengen. Afhankelijkheid en hiërarchisch machtsvertoon in volle bloei. Lang leve de medische lente.
Neem een voorbeeld aan de luchtvaart. Jarenlange onderzoeken naar een slechtwerkend moertje als gevolg van een crash is normaal. Kosten nog moeite worden gespaard om ontwerpfouten te achterhalen en vervolgens te verbeteren. Alle handelingen van de techneuten worden bijgehouden in logboeken en afgetekend indien de verantwoordelijke compleet zeker is dat het euvel verholpen is. Niemand wil aansprakelijk zijn voor een neergestort vliegtuig in de achtertuin van een kindvriendelijk woonwijkje.
Ook alle benodigde handelingen alvorens het vliegtuig de lucht in te laten gaan staan beschreven in pre-flight checks. Lijsten vol worden voor de vlucht opgenoemd en vervolgens herhaald of beantwoord door de andere vlieger. Maar ook hier werkt Zeus, de God van hemel. En ook hier denken sommigen het beter te weten of willen indruk maken op de stewardessen. We trekken een zekering vanwege een vervelende waarschuwing, laten een vliegtuig zonder passagiers landen door een stewardess en voor het gemak vergeten we een gedeelte van de checklist en zie daar, een vliegtuig in een woonwijk.
En vervolgens hebben de doktoren, verpleegkundigen en schoonmakers het weer erg druk met opruimen van de troep.
De dokter maakt de piloot weer heel, en de vlieger brengt de dokter naar zijn golftoernooi in een zonovergoten land. Maar goed, veiligheid en openheid dus.
Als iedereen mijn manager als baas had, dan werd de wereld een stuk veiliger. Alles staat door hem beschreven in procedures. Van afdelingsniveau tot bedrijfsniveau. Van een rood vlaggetje van een to-do-item in de mailbox tot OperationalCompanyProcedures. Elke minuscule actie vraagt om een vastgelegde reactie. Elke vorm van spontaniteit, creativiteit en eigen ontwikkeling verdwijnt, maar duidelijk is het wel. Elke werknemer kan mondeling of via mail gewezen worden op WorkPlaceInstructions en de eventueel gemaakte fouten. Maar veilig is het wel. En duidelijk ook.
Nu kunnen we ons als Nederlander gelukkig overal tegen verzekeren. Tegen glasschade, arbeidsongeschiktheid, diefstal, tegen ziektes en uitvaren. Maar, glas zal een keer breken, ongeschikt worden we allemaal, bestolen worden, ziek worden en dood gaan we volgens mij ook allemaal.
Behaalde fouten uit het verleden bieden geen garanties voor het heden.
Voorkomen is beter dan verzekeren en een verzekerd mens telt voor twee.
Geen opmerkingen:
Een reactie posten